| 姓 名 | 徐程航 | 出生年月 | 2011-07 | 电 话 | 152****8509 |  |
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| 性 别 | 男 | 年 龄 | 15 | 住 校 | 否 | |||
| 就读学校 | 兰溪市水亭柏园小学 | 年 级 | 初中三年级 | |||||
| 家庭住址 | 水亭乡塘上村5号（古塘） | 联系老师 | 张老师 | 电 话 | ||||
| 在校荣誉 | ||||||||
| 学习情况 | 良 | |||||||
| 家庭成员 | 关系 | 姓名 | 年龄 | 就业 /就读情况 | 健康情况 | 收入情况 | ||
| 奶奶 | 张爱琴 | 75 | 家务/ | 一般 | 低 | |||
| 父亲 | 徐根清 | 44 | / | 2020年病故 | ||||
| 政府优抚 | 享受政府低保补助： 1000元/月，福利儿童 | 资助人：吴海滨, | ||||||
| 家庭情况 | 父亲2020年病故，医病时欠债不少。母亲早年离婚，外地人。和奶奶相依为命，无收入。学生本人活泼好动，不好掌控。 | 询 问：爱丽丝 | ||||||
| 记 录：爱丽丝 | ||||||||
| 填 表：爱丽丝 | ||||||||
| 摄 影：合欢 | ||||||||
| 车 辆：合欢 | ||||||||
| 住房情况 | 三间二层旧楼房 | 整理上传：紫风 | ||||||
| 家产情况 | 简单 | 上传日期： 2021-06-11 | ||||||
| 认同以上调查情况，同意接受帮助和使用肖像，并可以公开调查信息。 | 监护人签名：徐根清 | |||||||
| 调查评估 | 困难原因：无劳动力，孤儿 | 审核：陈艳妙 | ||||||
| 综合指数：9.50 分 | 建议资助： 1000元/每学年 | |||||||
| 走访人员 | 爱丽丝 合欢 | |||||||
| 2021-06-06 | ||||||||
浙公网安备33078102100438