| 姓 名 | 潘加意 | 出生年月 | 2009-03 | 电 话 | 132****7040 |  |
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| 性 别 | 男 | 年 龄 | 17 | 住 校 | 是 | |||
| 就读学校 | 兰溪市女埠初中 | 年 级 | 高中一年级 | |||||
| 家庭住址 | 兰溪市女埠街道下潘村44号 | 联系老师 | 钟老师 | 电 话 | ||||
| 在校荣誉 | ||||||||
| 学习情况 | 良 | |||||||
| 家庭成员 | 关系 | 姓名 | 年龄 | 就业 /就读情况 | 健康情况 | 收入情况 | ||
| 父亲 | 潘永财 | 53 | 无/ | 二型糖尿病 | 无 | |||
| 母亲 | 唐林先 | 45 | 务农/ | 身体差 | 5000元/年 | |||
| 姐姐 | 潘丽燕 | 21 | 已工作/ | 健康 | 不详 | |||
| 政府优抚 | 享受政府低保补助： 1400元/月 | 资助人：俞波英, | ||||||
| 家庭情况 | 该生父亲患糖尿病多年，无劳动能力。父母亲在家务农，收入低。姐姐已工作。 | 询 问：舍得 | ||||||
| 记 录：舍得 | ||||||||
| 填 表：舍得 | ||||||||
| 摄 影：舍得 | ||||||||
| 车 辆：大云儿 | ||||||||
| 住房情况 | 二间二层砖混 | 整理上传：紫风 | ||||||
| 家产情况 | 简单 | 上传日期： 2021-05-10 | ||||||
| 认同以上调查情况，同意接受帮助和使用肖像，并可以公开调查信息。 | 监护人签名：唐林先 | |||||||
| 调查评估 | 困难原因：因病致贫。 | 审核：梅建军 | ||||||
| 综合指数：9.00 分 | 建议资助： 1000元/每学年 | |||||||
| 走访人员 | 舍得 大云儿 | |||||||
| 2021-05-02 | ||||||||
浙公网安备33078102100438